日前，市人民政府印发《莆田市完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，现将政策出台背景和主要内容解读如下：

　　一、背景依据

　　（一）基本情况。我国职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出，个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出。个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用，但随着社会经济的发展，医疗需求的提高，个人账户的局限性逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。为此，2021年我市建立了普通门诊统筹制度，在市内公立定点医疗机构开展职工医保普通门诊统筹试点工作，提高门诊费用保障水平。2022年1月,福建省人民政府办公厅印发《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号），要求在我省现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，改革职工医保个人账户，健全完善职工医保门诊共济保障机制，统一全省门诊共济保障待遇，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，探索增强职工医保门诊保障的有效途径，实现制度更加公平更可持续。

　　（二）制定依据。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）〉的通知》（医保办发〔2021〕35号）和《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号）等文件要求。

　　二、目标任务

　　根据国办发〔2021〕14号和闽政办〔2022〕2号要求，通过“一升一降”功能转换，即改进职工医保个人账户计入办法，减少个人账户划拨，同步完善职工医保门诊共济保障机制，提高职工医保门诊共济保障水平。

　　三、主要内容

　　包括完善职工医保普通门诊统筹、规范门诊特殊病种政策、改进个人账户计入办法、设置过渡期、规范个人账户使用范围等内容。

　　（一）完善职工医保普通门诊统筹。在我市开展公立定点医疗机构职工医保普通门诊统筹试点的基础上，全面实施职工医保普通门诊统筹，调整我市职工医保普通门诊统筹待遇政策，进一步提高保障水平。年度起付标准调整为700元，年度最高支付限额调整为17000元，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付，其中在职人员支付比例为75%、退休人员支付比例为80%，在基层医疗机构就诊的支付比例分别再增加10个百分点。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入普通门诊统筹起付线累计）。原有单列门诊统筹支付的医保药品支付政策不变。职工生育产前检查（含保胎和先兆流产）纳入职工医保普通门诊统筹。

　　（二）规范职工医保门诊特殊病种。我市职工医保门诊特殊病种种类按照全省统一的29个职工医保门诊特殊病种种类设定。门诊特殊病种参照住院管理和支付，年度起付标准为500元，年度最高支付限额与住院合并计算（高血压、糖尿病病种单列，计入起付线累计，年度最高支付限额均为6000元），统筹基金支付比例参照职工医保住院待遇设定。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入门诊特殊病种起付线累计）。

　　职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇标准保持相对固定。2024年起，涉及调整普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇标准的事项，由省级医保部门会同财政部门研究确定，我市按照省级规定贯彻执行。

　　（三）改进个人账户计入办法。调整个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入金额按我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定。

　　（四）设置政策调整过渡期。个人账户划拨和门诊待遇政策逐步调整，联动实施，2023年底实现省定改革目标。

　　1.个人账户划拨调整。在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半划入，2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员2022年3月起按降低1个百分点的比例减少个人账户划拨，2023年底前改为按定额划入。

　　2.门诊待遇调整。我市职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇调整从文件印发之日起执行。

　　（五）规范个人账户使用范围。个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　四、政策特点

　　（一）机制联动转换。围绕加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务，形成联动机制，个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施。同时，为做好前后政策衔接，稳妥推进改革，设置过渡期，逐步调整个人账户划拨和职工医保门诊待遇政策，2023年底实现改革目标。

　　（二）探索费用保障。明确门诊共济保障改革方向，即在完善普通门诊统筹和门诊特殊病种制度基础上，条件成熟后门诊共济保障将探索由病种保障向费用保障过渡。

　　（三）引导基层就医。普通门诊统筹在基层医疗机构支付比例增加10个百分点。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付，引导参保人员基层就医。

　 　五、联系人与联系方式

    林智敏    0594-2308090