莆田市医疗保障管理局

2017年7月

一、出台政策背景

根据《福建省人民政府办公厅关于印发福建省推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》（闽政办〔2017〕144号）、《福建省医改办、福建省卫计委、福建省发改委、福建省财政厅、福建省医保办关于印发世界银行贷款中国医疗卫生改革促进项目福建省实施方案的通知》（闽医改办〔2018〕15号）及《福建省人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（闽政办〔2018〕29 号）文件精神，为进一步推进我市医共体的建设和发展，更好地发挥区域医疗服务体系整体效益，提升基层医疗卫生机构服务能力，根据省、市有关要求，需改革医共体医保支付方式。

二、政策主要内容

（一）开展医共体医保打包支付

从2018年1月1日起在仙游县医共体试行开展医共体医保打包支付。在医共体医保支付方式方面，实施“一包干、一组团、两确定、两统一、互结算”的工作机制，将结余的医保基金纳入医共体的医务性收入，调动医共体更好地发挥区域医疗服务体系整体效益，促进优质医疗资源向基层流动，提升基层医疗卫生机构服务能力，增强主动节约基金意识。

1.“一包干”，即按照“统一预算、总额预付、超支不补、结余留用”的原则，将拨付给仙游县的医保基金进行统一预算，总额包干给医共体调配和使用，超出总额部分的由医共体承担，结余医保基金全部归医共体。

2.“一组团”，即以仙游县总医院为龙头医院，组建一个县域紧密型医共体，结成责任共担、利益共享、优势互补的医疗服务共同体。

3.“两确定”，即确定结余的医保基金直接纳入医院医务性收入，用于计算医院工资总额；确定健康促进经费从医疗机构的成本中列支。

4.“两统一”，即医共体所辖参保人员的医保费征缴、医保待遇执行全市统一标准。

5.“互结算”，即医共体外部医疗机构（包括民营医疗机构）与医共体互为结算，参保患者转外就医与医共体互为结算。

（二）包干医保基金总额测算和分配

1.包干医保基金总额分类：按城乡居民医保和职工医保两种类别分别测算医共体包干医保基金总额。

2.在仙游县征缴的全部医保基金（分城乡居民医保基金和职工医保基金，不包括职工医保个账部分）总额中预留部分〔主要用于由商业保险公司代办的职工医保大额医疗费用补充医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民意外伤害医疗保险保费（根据参保人数确定）支出和其他需要预留的部分〕，将预留后的医保基金全部包干给仙游县医共体使用。仙游县全县城乡居民医保参保人员基本医疗保险基金支出、职工医保参保人员基本医疗保险统筹基金支出、家庭医生签约费用、医保定点村卫生所门诊医保基金支出、65周岁及以上老年人健康体检由医保基金支出部分、其他健康促进经费等列入医共体所包干的医保基金支出。对于转外就医的仙游县参保患者，个人自付和医保基金报销比例按市里统一政策执行，其中基本医疗保险统筹基金报销部分由医共体所包干的医保基金支出。同时，当年度全市基本医疗保险、按病种付费和医疗服务价格等相关政策统一调整，产生的仙游县参保人员基本医疗保险统筹基金支出增减部分由医共体所包干的医保基金承担。

3.医共体可根据市医保支付制度改革实施方案精神、仙游县各片区参保人数、医保基金收支和各医疗机构就诊人数等制定外部医疗机构（包括民营医疗机构）的医保基金分配方案。

（三）医疗费用结算

1.仙游县参保人员转外就医，年度所产生的基本医疗保险总支出（包括“一站式”刷卡结算的基本医疗保险基金支出）由医保经办机构与医共体清算，从医共体包干医保基金总额中支出。

2.医共体的药品（耗材）结算按全省联合限价阳光采购结算程序不变，仙游县总医院要做好医共体内医疗机构的药品（耗材）配备指导工作，确保分级诊疗顺利推进。

3.积极开展按病种收付费方式改革，稳步提升医共体相关医院按病种付费和临床路径管理比例，确保达到世行贷款医改促进项目和省里的考评要求。

4.医保基金实行按月预付、跟踪管理、适时调整、量化考核、年终结算，其中职工医保基金按年度总额预留10%作为医保服务保证金，将城乡居民医保基金和预留后的职工医保基金分月预付给各医疗机构，医保服务保证金在年度考核后，结合当年量化管理结果与医共体一并结算，如发现医共体有违规费用，从医共体包干基金总额中扣除。医共体医保支付方式可根据省级有关政策和医共体运行情况适时调整。